Pin-Kuei Fu医生., 博士., 副教授
台中荣民总医院
重症医学部
呼吸加護病房主任医师

台中荣民总医院主治医师Pin-Kuei Fu医生，就2019冠状病毒病（COVID-19）大流行背景下，为社区获得性肺炎（CAP）的治疗策略提供见解。

1. 问: 鉴于肺炎和COVID-19相关症状之间的相似性，在临床实践中，您如何区分这两种疾病？

区分肺炎和COVID-19的主要挑战是，大多数COVID-19感染者出现轻度症状。例如，胸部X光检查的结果显示，COVID-19患者肺部有轻度浸润，无法与CAP区分开来。然而，一些症状使医生能够区分开这两种感染。例如，味觉丧失和嗅觉丧失是表明患者可能感染了COVID-19的症状。¹

CAP 和 COVID-19的另一个关键不同点是呼吸困难的表现。呼吸急促是患者可能有COVID-19感染的关键症状。¹根据文献报道及我们的观察，约20%的COVID-19患者出现呼吸困难。其中一些患者需要吸氧；在严重的情况下，患者会恶化成呼吸衰竭、急性呼吸窘迫症。

2. 问: 在当前大流行期间，肺炎患者的治疗出现了哪些变化？

CAP 可归类为由典型或非典型病原体引起。²导致CAP的典型病原体包括肺炎支原体 、军团菌和肺炎衣原体。CAP中最常见的病原体是肺炎链球菌。³除了这些病菌外，在台湾大约1%的 CAP病例涉及肺结核，而COVID-19可归类为非典型肺炎。

由于COVID-19大流行仍在持续，医生现在更加意识到患者的COVID-19感染。台湾的医生会依照患者所接触的人士和旅行史评估COVID-19的风险。被认为有感染风险的患者将进行聚合酶链反应（PCR）或抗体测试。对COVID-19感染检测呈阳性的患者使用瑞德西韦治疗。这一群体的标准治疗方案还包括氟喹诺酮和β内酰胺类抗生素联合用药，或者β内酰胺类抗生素和大环内酯类联合用药。

3. 问: 在台湾的社区获得性肺炎成人患者的治疗指南中，以抗菌疗法为基础的经验性治疗尤为突出。随着患者可能出现与COVID-19相关的肺炎，在您的临床实践中，经验疗法的方案是否有所改变？ 

CAP经验疗法的指导原则并没有因为新冠疫情而改变。目前经验疗法的指南涵盖典型和非典型CAP。

COVID-19可归类为非典型肺炎的一个变种；患者出现非典型症状，如味觉丧失、嗅觉丧失和呼吸困难。这些症状与被其他病毒感染（如流感）的患者相似。因此，目前关于CAP的指南仍然适用，涵盖了典型和非典型病原体，后者包括COVID-19病毒。

4. 问: 在2003年SARS-CoV流行期间，检测到耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的患者人数增加。⁴鉴于SARS-COV和COVID-19之间的多种共性，医生是否会更担心耐多药病原体引起的肺炎在台湾出现？这是否会影响您对感染此类菌株的风险较高的患者的治疗方式？

我在治疗患者的过程中曾遇到过同时感染COVID-19和MRSA的病人。我还遇到过同时感染了真菌的患者（如曲霉病）。在CAP患者中，已经确认了MRSA的5个风险因素：i）在过去90天内住院≥2天；ii）在过去90天内使用过抗生素；iii）在过去30天内进行过慢性血液透析；iv）此前有MRSA定殖史；v）充血性心脏衰竭，以及vi）胃酸抑制。⁵根据经验治疗开抗生素处方时应考虑这些因素。

感染流感的患者感染曲霉病的风险也较高。⁶在台湾H1N1流感疫情期间，H1N1流感患者也被发现同时感染曲霉病。COVID-19感染的患者也被发现同时感染曲霉病。众所周知，病毒感染会损害支气管，导致曲霉性肺炎的易感性增加。因此，医生需要注意COVID-19患者同时感染 MRSA或曲霉病的潜在可能。

5. 问: 自COVID-19大流行开始以来，在治疗患者时广泛使用抗生素引起了人们的担忧。在你的临床实践中，是否有类似的担忧？如果有，采取了哪些措施来遏止这个问题？

精准用药和靶向治疗是帮助缓解与广泛使用抗生素相关的问题的重要策略。与CAP相关的困难是，在患者的早期评估过程中，病原体是未知的。因此，必须进行测试，以缩小病原体的潜在范围。在经验治疗开抗生素处方时，医生需要依赖本地的报告，该报告详细列明该地区患者感染CAP的常见病原体。例如，在台湾，涉及CAP的最常见病原体是肺炎球菌；糖尿病患者通常感染肺炎克雷伯氏菌。因此，经验疗法是针对这些病原体量身定做的。通常，经验用药包含使用广谱抗生素，以最大限度地提高覆盖范围。当在测试发现病原体之后，患者将不再接受广谱抗生素治疗，并转换到窄谱抗生素，这些抗生素对病原体更为有效。

参考文献

1. Romano CM et al. Braz J Med Biol Res 2020;53:e10475.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Atypical Pneumonia. 链接：https://www.cdc.gov/pneumonia/atypical/index.html. 于2020年10月访问。
3. Brown JS. Clin Med (Lond) 2012;12:538–43.
4. Yap FH et al. Clin Infect Dis2004;39:511–6.
5. Wunderink RG. Am J Crit Care Med 2013;188:896–8.
6. Denning DW, Chakrabarti A. Lancet Infect Dis 2017;17:e357–66.