Nguyen Xuan Bich Huyen医生
呼吸科专家，睡眠障碍科主任
越南社区医疗保健中心（CHAC）

在2019冠状病毒病（COVID-19）疫情暴发之前，社区获得性肺炎（CAP）等下呼吸道感染已被公认为全球发病和死亡的主要原因。¹ 这类感染的住院率通常在30%至50%之间。² 值得注意的是，COVID-19大流行已经导致其他呼吸道病毒的流行模式发生显著变化，从而影响了CAP的现状并使其治疗变得复杂化。³

来自越南的Nguyen Xuan Bich Huyen医生深入分析了后疫情时代CAP诊断和治疗的当前形势，并特别强调了左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物的重要作用。

1问：自COVID-19大流行以来，CAP的诊断和治疗形势有何演变，并因此产生了哪些具体的临床挑战？
在COVID-19大流行之前，成人CAP患者通常会感染鼻病毒、流感病毒和肺炎链球菌。^4–7 然而，COVID-19大流行对于区分CAP的细菌和病毒病因带来了挑战。因此，所有疑似患有CAP和COVID-19合并感染的患者都需要接受经验性抗菌药物治疗。对患者的分层通常基于是否存在合并症。对于有合并症的患者，以呼吸道氟喹诺酮类药物进行单药治疗被认为是可行的治疗方案。

2问：在COVID-19大流行的背景下，医疗服务提供者在区分COVID-19和CAP等呼吸道感染疾病时遇到了哪些困难，这对治疗决策有何影响？
与主要影响上呼吸道的典型病毒性呼吸道感染不同，COVID-19的显著特点是严重影响下呼吸道。这种独特的临床表现导致COVID-19与细菌性肺炎的症状相似。为解决这一诊断难题，在大流行期间，我们对出现呼吸道感染症状的患者采用了综合检测法。这包括病毒抗原检测、痰培养和血液培养，以及在开始治疗前评估炎症标志物。

此外，考虑到 COVID-19 合并感染和 CAP 患者的相关细菌病原体存在重叠，经验性抗生素建议往往是一致的。这意味着这两种病症都牵涉到类似的细菌病原体。在这种临床情况下，通常会采用联合疗法。

降钙素原（PCT）是一种生物标志物，细菌感染时PCT的水平会升高，因此能够很好地区分病毒性和细菌性感染。⁸ 最近的一项研究也强调了将PCT纳入医院公共卫生方案的潜在优势，旨在减少资源过度使用并降低抗微生物药物耐药性。⁹ 在 COVID-19 感染的情况下，临床医生可以根据现有的下呼吸道感染诊治指南，利用PCT作为指标来指导抗生素的启用及后续的逐步减量，不过还需要进一步研究来确定具体的PCT浓度临界值。⁹

3问：在 COVID-19 大流行前后，氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星）在CAP治疗中的作用是如何演变的？
CAP的治疗仍然是全球健康领域的一个重大问题，其特点是高发病率和死亡率。为CAP患者选择适当的经验性治疗至关重要，其目的是确保全面覆盖致病病原体，包括耐药菌株。在这种情况下，左氧氟沙星等呼吸道氟喹诺酮类药物成为关键药物。这类抗菌药物的突出特点是能有效抑制大部分常见的CAP病原体，包括耐大环内酯类和耐青霉素类肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、军团杆菌属以及各种非典型病原体。

氟喹诺酮类药物，尤其是左氧氟沙星，在治疗CAP方面的作用已经发生了显著变化，尤其是在COVID-19大流行期间。一项针对COVID-19患者的回顾性研究表明，左氧氟沙星具有广谱抗菌特性和免疫调节作用，可作为一种有益的辅助治疗药物。^{10, 11} 在对比分析中发现，与阿奇霉素相比，使用左氧氟沙星作为辅助治疗的患者在高分辨率计算机断层扫描（HRCT）胸部严重程度评分上表现更佳，虽然两者在呼吸道发病率方面相当。¹⁰

4问：抗生素耐药性的挑战日益严峻，在后大流行时代，左氧氟沙星治疗 CAP 的有效性和安全性形势如何？
大量研究表明，与常规治疗相比，左氧氟沙星单药治疗可改善 CAP 患者的临床疗效，包括更快地缓解肺炎症状和缩短住院时间。^{12, 13} 左氧氟沙星的药代动力学特征有助于提高其疗效。左氧氟沙星具有很强的肺穿透能力和很高的口服生物利用度，因而能够有效应对抗生素耐药性所带来的挑战。 左氧氟沙星的一个明显优势是耐药性低，这可能是因为氟喹诺酮类药物耐药性相关的自发突变不常见。

在后疫情时代，左氧氟沙星在治疗CAP中的作用是一个值得关注的话题。美国胸科学会和美国传染病学会（ATS/IDSA）的指南建议对CAP患者（包括确诊为COVID-19肺炎的患者）进行针对细菌病原体的经验性抗生素治疗。¹⁴ COVID-19 患者的相关细菌病原体被认为与以往 CAP 病例中的病原体相似，因此建议使用左氧氟沙星等呼吸道氟喹诺酮类药物。¹⁴

左氧氟沙星的安全性在COVID-19大流行之前就已确定，有证据表明其耐受性普遍良好。^{15, 16} 报告的不良反应包括恶心、呕吐、腹泻和头晕，不同剂量之间的发生率相当。¹⁵ 此外，也观察到光敏反应和潜在的QT间期延长。¹⁵ 特别是在老年患者或同时接受皮质类固醇治疗的患者中，有可能出现肌腱效应，包括断裂。¹⁵ 对于使用左氧氟沙星时同时使用降糖药的糖尿病患者，建议监测血糖。¹⁵

虽然在COVID-19之前便已确定左氧氟沙星的安全性，但有必要在COVID-19大流行的背景下对其安全性进行持续研究。在后疫情时代，监测左氧氟沙星的潜在相互作用和不良事件，有助于更加安全、有效地使用左氧氟沙星治疗CAP。

5问：在将左氧氟沙星从静脉治疗转换为口服治疗CAP时，您建议采取哪些具体策略以确保维持足够的抗生素覆盖率？在开始转换时，静脉注射与口服左氧氟沙星在疗效和安全性方面有哪些关键差异需要考虑？
静脉注射药物通常可以保证100%的生物利用度，而口服抗生素并不一定能达到这一指标。口服抗生素必须达到与静脉注射抗生素几乎相当的血清杀菌活性才能有效。如前所述，左氧氟沙星是治疗CAP的一线用药。在多项研究中，每日一次静脉注射/口服左氧氟沙星500毫克后，临床成功率超过90%，这进一步证实了它在CAP治疗中的重要作用。^{17, 18} 左氧氟沙星的生物利用度超过90%，因此适用于口服转换疗法。

大约40-60%的住院CAP患者可以在 2-4 天的治疗期内转换疗法。^18–21 但是从静脉给药过渡到口服给药之前，必须持续监测白细胞计数和生命体征。¹⁸

参考文献

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