众所周知，新型冠状病毒感染涉及广泛的临床表现，包括严重肺炎。感染患者可能出现发热、咳嗽、疲劳和呼吸困难等症状。严重病例中，直接病毒侵入和称为“细胞因子风暴”的免疫介导反应可能导致类似脓毒症或脓毒性休克的肺部症状。^1,2 相关的肺部病理变化可能反映了病毒引起的伤害、细菌二重感染（严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2感染患者的继发细菌感染），或免疫介导的内皮炎和微血栓形成。^3,4

“严重急性呼吸系统综合症”（SARS）和“中东呼吸综合征”（MERS）爆发期间，研究人员证明了呼吸病毒感染和细菌及真菌二重感染之间存在相关性。⁵ 但是，与新型冠状病毒感染相关的细菌及真菌二重感染的发病率和严重程度的数据有限。当前，通常对严重新型冠状病毒感染的患者使用的治疗是经验性抗生素，以预防或治疗细菌合并感染或二重感染。但是，细菌合并感染的真实发病率依然存在争议，尤其是在其对抗生素耐药性产生的影响。

在最近的一项回顾性分析中，Liu及其团队研究了需要气管插管治疗的新型冠状病毒的肺炎患者（n=165），这些患者于2020年3月1日至5月1日期间在美国社区医院接受系统治疗。⁵ 在接受插管治疗时，87.3%（n=144）的患者开始接受针对潜在细菌合并感染的经验性抗生素治疗。该研究检查了入组患者的医疗记录，并对痰样本进行了细菌及真菌生长评估。⁵ 该研究的主要目标是确定阳性培养的频率，并鉴别与阳性培养相关的风险因素和结局。另外，研究也评价了抗生素耐药性的产生时间。⁵

研究的重要结果包括⁵：

• 入院时，全部165例严重新型冠状病毒感染的患者已经、或在插管后的24小时内出现严重肺炎。
• 研究人群中，3%的患者属于居家，6.1%的患者居住于集体居住机构，43.6%的患者居住于护理设施。
  • 患者的平均年龄为7岁，平均住院时间为19.9天。
  • 总体死亡率为4%，其中居住于护理设施的患者的死亡率最高（80.6%）。
• 痰培养分析表明，在插管24小时内，45%的样本（73/165）并未显示急性细菌或真菌感染。
• 相反，插管1周及以上的痰培养分析显示，9%的病例（72/111）出现了病原菌的生长，其中70.8%的样本符合晚期肺炎，29.2%的样本有定殖迹象。
  • 长时间住院和插管导致大量的新感染事件。插管后的晚期肺炎培养结果呈现多样性，其中金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌是最常见的潜在病原体。
  • 另外，31例患者中出现痰液定殖细菌，最常见的病原菌是假单胞菌属。
• 插管后晚期培养的样本中，约8%显示抗生素耐药性增加，主要涉及假单胞菌属、肠杆菌属或金黄色葡萄球菌。
  • 假单胞菌属和肠杆菌属对第3代头孢霉菌素、广谱β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂以及偶尔的碳青霉烯类抗生素产生新的耐药性。
  • 为应对敏感性数据，研究根据新出现的耐药模式适当地调整了抗生素治疗。
• 值得思考的是，新型冠状病毒肺炎最严重的病例呈现出类似病毒性感染的症状。
  • 胸部X片和/或胸部CT扫描显示了毛玻璃样间质影像。
  • 插管前或插管不久后没有脓痰，说明没有细菌生长、或恢复正常口腔菌群±真菌。

基于他们的发现，Liu及其团队⁵建议采用以下方案管理严重新型冠状病毒肺炎患者：（1）对病毒性感染迹象的患者给予经验性抗生素；（2）在采样时若无痰液或未发现细菌生长，则在48小时候中断经验性抗生素治疗；（3）在确定是否给予抗生素治疗和选择适当药物时，以住院时间和患者临床轨迹作为重要考虑因素（延长时间住院容易使患者发生院内致病菌感染）；及（4）定期检查新型冠状病毒感染住院患者的培养测试、抗生素的使用、和临床结局。⁵

总体而言，该研究强调了理解相关耐药性发展的风险因素和产生时间的重要性，以优化严重新型冠状病毒肺炎的管理中抗生素的使用，预防抗生素耐药性的产生，和改善患者结局。⁵

参考文献

1. Zhou F等，《柳叶刀》2020；395：1054-62。
2. Hu B，Huang S，Yin L，《医学病毒学杂志》2021；93：250-6。
3. Varga Z等，《柳叶刀》2020；395：1417-8。
4. Bradley BT等，《柳叶刀》2020；396（10247）：320。
5. Liu H等，《临床微生物学和抗生素年鉴》2021；20（1）：69。