NguyễnHứa Quang 医生 岘港市综合医院呼吸科主任 岘港市， 越南 2019年美国胸腔学会/美国传染病学会（ATS/IDSA）关于社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗的临床指南根据耐药性水平为CAP门诊病人提供大环内酯类抗生素单药治疗的条件性建议。1对于CAP重症患者的标准经验疗法，指南建议将β-内酰胺/大环内酯类抗生素组合使用，替代β-内酰胺/氟喹诺酮类抗生素。 NguyễnHứa Quang医生（岘港市综合医院呼吸科主任）分享了他治疗大环内酯类抗生素耐药呼吸道病原体引起的CAP的相关经验。   1. 问： 大环内酯类抗生素耐药CAP病原体在越南的流行情况如何？ 在越南进行的调查表明，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是成年人罹患CAP的常见病因。肺炎链球菌占CAP的30%。其他病原体包括卡他莫拉菌、革兰氏阴性细菌，包括肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌；与其他致病病原体相比，观察到的金黄色葡萄球菌比例也较低。检测到非典型病原体的比率约为30%，其中肺炎支原体是最常见的（81.4%）。 在越南，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌出现大环内酯类抗生素耐药的比率很高。根据抗生素耐药性调查（SOAR）的研究 ，肺炎链球菌菌对大环内酯类抗生素的耐药性达到96%至97%；由于最低抑菌浓度（MIC）较高 ，约31%的流感嗜血杆菌对阿齐霉素具有抗药性。   2. 问： 如何治疗由大环内酯类抗生素耐药病原体引起的CAP患者？2019年新版的ATS/IDSA临床指南如何影响这类患者的治疗决定？ 肺炎链球菌不仅表现出对大环内酯类抗生素的高耐药性，而且对β-内酰胺类抗生素的耐药性也很高。在越南，肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药性超过90%。此外，CAP的致病肺炎链球菌菌株中，超过60%是耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）。因此，在我们科室，我们首选呼吸道喹诺酮类药物，如左氧氟沙星和莫西沙星对CAP患者进行治疗，而不是β-内酰胺类抗生素加上大环内酯类抗生素。这种做法也符合 ATS/IDSA 临床指南。   3. 问： 左氧氟沙星通常是单药使用治疗CAP患者（例如，合并症患者、非重症CAP、轻度至中度CAP和严重CAP）呢，或是组合使用？ 左氧氟沙星可能作为单药，也可能组合使用治疗 CAP 患者，具体取决于患者的情况。由于肺炎链球菌肺炎和流感嗜血杆菌对大环内酯类、青霉素以及β-内酰胺类抗生素的耐药率较高，因此大多数CAP病例都使用左氧氟沙星单药治疗。 在越南，我们建议使用左氧氟沙星和莫西沙星治疗患有合并症的CAP门诊病人，包括慢性心脏、肺、肝脏或肾脏疾病，糖尿病、酒精中毒、恶性肿瘤和无脾，以及近期使用过抗生素的患者。对于轻症到中症的CAP住院患者，也应采用呼吸道喹诺酮类单药治疗。...

郑波教授 北京大学临床药理研究所 副所长 北京大学第一医院 主任医师 教授 博士研究生导师 全国细菌耐药监测网 北方技术分中心 负责人 全国细菌耐药监测学术委员会 副主任 数据分析组 组长 中华医学会感染病学分会 副秘书长 国家卫生计生委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会 委员 中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会 副主任委员 北京医学奖励基金会感染病学专业委员会 副主任委员 中华医学会细菌感染与耐药防治分会 委员 中华医学会泌尿外科分会炎症与感染学组 委员 中华医学会妇产科分会感染协作组 委员   1....

叶家舜医生 呼吸系统科顾问医生 香港浸信会医院 香港 英国胸科学会（BTS）成人支气管扩张症指南建议患者 (無論是否帶有慢性绿脓杆菌感染)，若每年经历三次或以上急性加重症，进行长期抗生素治疗。1在全球范围内，研究員进行了三个大型随机临床试验，结果表明，大环内酯类抗生素有多项益处，包括降低急性加重频率和痰量，以及延长了到首次需要使用抗生素的急性加重期的时间。2-4 香港浸信会医院呼吸系统科顾问叶家舜医生分享了他在治疗和预防支气管扩张症方面的经验。   1. 问：请介绍一下香港支气管扩张症患者的病因和特征。 支气管扩张症在亚太地区是一种相当常见的疾病，尤其是在一些較容易安排到電腦断层扫描（CT）进行诊断的地區。不过，香港没有本地的流行率或发病率数据；這些資料对我们本地的疾病特質研究非常有前瞻性价值。 支气管扩张症有多种病因，但大多数病例是特发性的。一方面，有些病例的深层原因为结核病感染或肺炎感染的后遗症；另一方面，其他病例可能患有基础疾病，包括胃食管反流（GERD），以及原发或继发性免疫缺陷。香港病人支气管扩张症的病因与西方患者略有不同。例如，香港的病人很少患上变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）和囊性纤维化。 支气管扩张症的特点是反复感染，造成气道破坏——导致支气管树不可逆扩张。因此，患者会患有慢性痰咳，并且有些病例还会出现咳血。事实上，就我在诊所看到的患者而言，咳血是部分患者支气管扩张症的首个临床表现。   2. 问：鉴于支气管扩张症和慢性阻塞性肺病（COPD）的临床特征相似（包括炎症和可折叠气道，以及气流阻塞5），要如何准确诊断出支气管扩张症？ 第一步是放射科影像。胸部X光片上出现的轨道征（代表支气管壁增厚）往往难以发现。因此，電腦断层扫描（CT）是首选的诊断工具。典型的征象包括支气管与伴行动脉内径比值大于一和缺乏支气管逐渐变细。 对于血液检测，通常进行全血细胞计数和C反应蛋白（CRP）测试（作为炎症指标）。其他检测，例如血清IgG、IgM和IgA，用于排除免疫缺陷。如有必要，可以进行血清IgE测试和曲霉病特异性IgE测试。对于临床上怀疑有自身免疫性疾病的病例，还可以进行风湿因子和抗核抗体测试。我们经常进行痰培养以识别细菌、分枝杆菌和真菌感染；良好的取样技术对于确保优质的培养样品非常重要。由于一些支气管扩张症患者可能也患有哮喘和慢性阻塞性肺病，肺功能测试（尤其是基线肺活量测定）将有助于排除气流阻塞。另一方面，对于出现咳血或局部性疾病的患者，支气管镜检查有助于排除其他支气管疾病，如肿瘤和呼吸道异物。   3. 问：如何治疗支气管扩张症的成人患者？抗菌治疗的好处有哪些？ 在深入研究支气管扩张症的治疗药物之前，我们应该讨论清理呼吸道的方法。理疗师经常指导患者进行呼吸道清理。同时，其治疗目标是：治疗急性加重症；长期治疗，旨在减少肺病急性加重；在某些情况下，根除感染。 在急性加重情况下，抗生素可以有效地减少痰量和化脓，从而产生临床改善。抗生素还可以减少微生物载荷和呼吸道过度反应。因此，如果有此前的痰细菌结果将有助于指导治疗，即适当使用抗生素。当患者身体不适时，应考虑使用静脉注射（IV）抗生素。例如，当患者发烧或呼吸衰竭时。 对于每年经历三次或三次以上急性加重的稳定型支气管扩张患者，应考虑使用长期抗生素。抗生素治疗的好处是减少急性加重，从而减少住院。治疗方式主要取决于患者是否有绿脓杆菌定殖；绿脓杆菌定殖的患者建议接受吸入治疗，如粘菌素；而那些非绿脓杆菌定殖的患者则施用大环内酯类抗生素，如阿奇霉素和红霉素。 我们经常强调绿脓杆菌在支气管扩张症相关并发症中的重要性。因此，目前的指南建议在新分离出这种病原体时进行根除性治疗。根除性治疗的初始阶段通常包括口服喹诺酮类抗生素或进行抗生素静脉注射，随后进行抗生素吸入治疗。治疗总持续时间为三个月。   4. 问：支气管扩张症患者最常见的病原体有哪些？如何选择抗微生物疗法治疗这些患者？ 在大多数支气管扩张症患者中，最重要的病原体是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和绿脓杆菌；较少见的有对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）。在部分患者中，可以分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；非结核性分枝杆菌（NTM）在支气管扩张症患者中也常有出现。因此，抗生素的选择取决于目标病原体。  ...

施毅教授 南京大学医学院附属金陵医院 呼吸与危重症医学科 教授、主任医师、博士生导师、博士后导师 美国胸科医师学会资深会员 中国医师协会呼吸医师分会常委兼呼吸系感染工作委员会副主任委员 中华医学会呼吸病学分会感染学组顾问 江苏省医学会呼吸病学分会第七、第八届主任委员 中国医药教育学会感染疾病专业委员会常委 海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会常委 中国老年医学会呼吸病学分会常委兼感染学术委员会主任委员   1. 问：喹诺酮类药物自上世纪80年代上市以来，经过几十年的更新迭代，已成为临床上重要的抗菌治疗武器之一，请您简要介绍一下喹诺酮类药物的发展历史？ 答：喹诺酮类是一组完全由人工合成的含有萘定环结构的抗菌药物。从1962年起到现在已经成为临床最为常用的抗微生物药物之一。早期喹诺酮类以萘啶酸、吡哌酸为代表，抗菌谱仅限于革兰阴性的肠道杆菌，一般只用来治疗局部感染如尿路感染和肠道感染（主要是痢疾），现已极少使用。 从20世纪70年开始，在萘定环上加上氟原子的诺氟沙星、环丙沙星等品种相继问世，此类药物也称为氟喹诺酮类，其对革兰阴性杆菌的抗菌活性进一步增强，而且血药浓度和组织穿透力也有很大改进，这些品种开始广泛应用于包括呼吸系统感染在内的全身各系统感染的治疗。 20世纪90年代后，左氧氟沙星、莫西沙星等品种开始在临床使用，其抗菌活性增强了对革兰阳性球菌如肺炎链球菌的作用，称之为新喹诺酮类；同时，这些品种对肺炎支原体、衣原体等呼吸道致病原的抗菌活性也明显增强，在肺组织和呼吸道分泌物中的浓度明显提高。我们把这些对社区获得性肺炎（CAP）常见病原体抗菌活性强的药物（主要指莫西沙星、左氧氟沙星和吉米沙星）称之为“呼吸喹诺酮”。最近十余年，喹诺酮类药物的研发相对变缓，但也开发出了西他沙星、奈诺沙星等新一代的喹诺酮类，这些新的药物强化了对耐药的革兰阳性菌（如肠球菌、MRSA，特别是奈诺沙星）、革兰阴性菌（如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌，特别是西他沙星）的抗菌活性，并已应用于临床1。   2. 问：喹诺酮类药物的临床应用非常广泛，说明这一大类在抗微生物药物中有独特优势，那么喹诺酮类药物在临床应用方面的优势包括哪些？ 答：氟喹诺酮类药物具有抗菌谱广、组织浓度高、用药方便、无需皮试等优点。以左氧氟沙星为例，它对多数革兰阴性菌，比如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌等都有较强的抗菌活性，对金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感）、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性菌和肺炎支原体、衣原体也有抗菌作用，在呼吸科广泛用于治疗各类上、下呼吸道感染。此外，它也广泛应用在消化、泌尿生殖等各系统感染性疾病中，作为初次经验治疗和根据药敏结果针对性治疗的常用药在临床上发挥作用2。在耐药革兰阴性菌的联合治疗中，也常作为联合治疗的药物选择之一。具相关报告显示，我国喹诺酮类药物占2017年抗菌药物消耗量第一位3，至今也都保持前列，也证明了这类药物在感染治疗中的地位。   3. 问：前面我们提到最近十余年，喹诺酮类药物又进入了一个新的时代，那请问最新研发的喹诺酮类药物有什么特点，目前在临床应用的情况如何？ 答：新一代的喹诺酮类药有西他沙星、加雷沙星、奈诺沙星等，这些药物进一步提升了抗菌活性，并且抗菌谱更广，特别是对多种耐药菌的抗菌活性获得了很大的提升。同时，不良反应的发生率进一步降低，使其安全性更好。 近年来致病菌耐药情况越来越严重，临床治疗颇为棘手，医生们很希望有更多的新的药物选择。但目前国内这类新的喹诺酮类药物的临床应用还比较少，一方面是由于新的抗微生物药物开发越来越困难，对细菌的交叉耐药日趋严重；另一方面具有鲜明特点的新的抗微生物药物并不多见，从而导致政府和医疗行政管理部门对批准价格昂贵的新药比较谨慎，而临床医生对循证医学证据尚不充分的新药的使用也较为小心。相信随着新药相关临床应用的证据不断增多，临床使用的经验不断积累，未来对新开发的喹诺酮类药物的使用会越来越多，经验也会越来越丰富。 例如，西他沙星与之前的喹诺酮类药物相比，对革兰阳性球菌，特别是金黄色葡萄球菌的抗菌活性更强，对于铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌也有更好的疗效4。 因此，我认为，在呼吸系统感染的中，老年、有慢性基础性疾病（如慢阻肺、支气管扩张症等），以及耐药菌感染的患者，可以更多地从喹诺酮类新药的治疗中获益。   4....

王竣令教授 医师兼副教授 内科部 国立成功大学附属医院 台湾 观察研究1-4显示，使用氟喹诺酮类抗生素治疗下呼吸道感染（LRTI）和泌尿生殖道感染（GUTI）致使主动脉瘤或主动脉剥离（AA/AD）的风险增加两倍以上。5该发现促使美国食品药品监督管理局（FDA）6 和欧洲药品管理局（EMA）7发布安全警告，提醒使用氟喹诺酮类抗生素的潜在风险。 王竣令教授（台湾国立成功大学附属医院医师兼副教授）分享了其对氟喹诺酮类抗生素与主动脉瘤或主动脉剥离风险之间关联的见解。   1. 问: 您最近撰写发表的一篇文章指出，潜在的感染才是主动脉瘤或主动脉剥离风险增加的原因，而非抗生素的选择。8感染疾病是如何与主动脉瘤或主动脉剥离的风险相关联的呢？ 感染疾病与主动脉瘤或主动脉剥离风险之间的关联可作如下解释： 部分 AA/AD 病例最初被误诊为疾病感染。例如，腹部主动脉瘤（AAA）可能被诊断为肾脏发炎，而胸主动脉疾病可能被诊断为肺炎。 发烧或感染可能会造成压力或高血压，这反过来可能导致主动脉剥离或动脉瘤破裂。此外，一些细菌感染，如沙门氏菌或葡萄球菌感染与感染性主动脉瘤相关。  败血性栓子、种入动脉壁的细菌以及主动脉四周的感染均可能导致主动脉组织发炎。细菌可能产生蛋白酶，包括基质金属蛋白酶（MMPs）。 肺炎衣原体可能导致腹部主动脉瘤进展。最近，专家在腹部主动脉瘤组织中发现了牙龈卟啉单胞菌和变异链球菌的细菌DNA。9细菌可以直接与激活的血小板相互作用，使心内血栓成为细菌粘附的理想部位。   2. 问: 这些发现是否能够排除早期研究指出的使用氟喹诺酮类抗生素与AA/AD之间的因果关系1-4？ 先前的研究不包含良好的对照组，也没有考虑到感染的作用。把未施用抗生素的病人或一线抗生素（如阿莫西林）拿来对比可能会导致不公平的结果。与使用阿奇霉素的心血管安全问题的研究类似，使用更后线对比药物会发现动脉瘤或主动脉剥离风险降低，如此暗示者适应症本身会误导药物安全性的结论。10   3. 问: FDA和EMA发布安全警告对台湾使用氟喹诺酮类药物的推荐条件和准则产生了什么影响？在临床实践中，抗生素的选择发生了哪些变化？ 我认为，台湾医院使用氟喹诺酮类抗生素受抗生素管理计划管制。因此，如果卫生保健工作者担心FDA的警告，他们可能会避免使用氟喹诺酮类抗生素。然而，在治疗可能患有潜在的主动脉瘤患者或马凡综合征高风险患者时，他们可能面临其他挑战。对于FDA关于主动脉撕裂风险的警告，医生应评估患者的病情，以确定是否应避免使用氟喹诺酮类抗生素。例如，对于有常见动脉硬化风险，如高血压和吸烟的患者，不会就因此避免使用氟喹诺酮类抗生素。   4. 问:...

林纬逊医生 楷和医疗集团，感染及传染病专科医生； 香港中文大学名誉临床副教授； 香港大学名誉临床助理教授； 香港 随着2019冠状病毒病（COVID-19）大流行，香港是中国大陆外首批受灾地区之一。虽然世界其他地区仍在努力控制新冠，但香港报告的COVID-19死亡率是其中最低的几个之一，且每日新增社区病例数很少（截至2020年9月29日，共有5,076例病例，其中105例死亡）。1 感染及传染病专科林纬逊医生分享了他在COVID-19大流行期间治疗社区获得性肺炎（CAP）患者的经验。   1. 问: 鉴于与CAP和COVID-19的相关症状之间的相似性，应该如何筛查和诊断患者？您如何区分这两种感染？ COVID-19不同于其他病毒性呼吸道感染（RTI），因为受它影响下呼吸道的患者比例较高，而其他病毒的RTI通常只影响上呼吸道。例如，流感患者很少出现下呼吸道感染；当这些患者出现下呼吸道症状时，通常是由继发性细菌感染引起的。COVID-19的症状可能类似于细菌性肺炎。在COVID-19大流行期间，出现RTI症状（如发热、咳嗽或流鼻涕）的患者将先接受筛查，即鼻咽和/或咽拭子的聚合酶链式反应（PCR）结果阴性，以排除COVID-19感染。一旦排除COVID-19感染，患者将被作为典型CAP病例进行治疗。然而，如果患者出现浓痰、持续发热和肺音听诊捻发音，并且出现了肺炎的典型性影像特征，那么除了COVID-19的PCR检测外，还将进行痰培养并进行PCR快速筛查其他细菌病原体。 胸透能够区分肺炎和COVID-19吗？ 胸部X光片可能无法区分肺炎和COVID-19，尽管一些临床医生可能能够区分细菌性肺炎和病毒性肺炎。这是因为与其他影像方式相比，胸部X光片的灵敏度较低，也没那么具体。胸部计算机断层扫描（CT）用在区分细菌性肺炎和病毒性肺炎（包括COVID-19）上会更加灵敏。然而，CT扫描可能不会用在所有病人身上。在香港，大多数病人被收治到公立医院，而公立医院可能无法进行CT扫描。相比之下，在私立医院就可以进行CT扫描，临床医生将能够通过低剂量的胸部CT扫描，做出及时、准确的诊断。   2. 问: 由于COVID-19的患者可能同时患上CAP，是否会给予疑似病例经验性的抗生素治疗？ 目前，所有COVID-19病例都在公立医院进行治疗，所有病例都在接受经验性的抗生素治疗。根据不同的临床情况会给予不同的抗生素。联合疗法通常会使用在轻症至中症肺炎患者身上。例如，对于支原体肺炎的病例，阿莫西林和克拉维酸加上强力霉素就会作为一线治疗药物使用。对于重症肺炎患者，将施用广谱抗生素，如哌拉西林-他唑巴坦和碳青霉烯类抗生素，以涵盖绿脓杆菌感染。对青霉素过敏的患者，将考虑使用左氧氟沙星或其他氟喹诺酮类抗生素。有时候也会使用氟喹诺酮类抗生素以涵盖典型和非典型病原体。   3. 问: 那么，我们是否可以将COVID-19归类为非典型肺炎？ 典型的肺炎通常表明细菌是病原体，患者通常出现下列症状，包括发热、痰咳且X光胸片出现大叶性肺炎特征，即实变区域明显或仅单侧肺叶出现炎症。对于非典型肺炎，我们经常观察到其在肺部的扩散更分散，分布更零碎。根据微生物学的发现对肺炎进行分类会更有用。   4. 问: 在当前COVID-19大流行期间，CAP患者的治疗出现了哪些变化？ 在此次大流行期间，我们经历了控制传染方面的剧烈变化——所有患者都进行隔离，排除COVID-19感染。同时，CAP患者的初始临床治疗仍没有太多变化，尤其是在社区没有出现流感爆发的情况下。等待诊断测试结果期间，患者会服用经验性的抗生素。 但是，香港冬天的流感季节很快就会到来，届时情况可能会变得比较复杂。我们预计出现发热和RTI症状的患者将会增多，从而可能出现更多的COVID-19疑似病例。随着越来越多的患者需要隔离并进行肺炎、流感和COVID-19检测诊断，我们的医疗保健系统可能面临更大的压力。   5. 问: 在COVID-19疫苗仍处于研发状态的情况下，香港，尤其是您的诊所，将如何治疗COVID-19患者？是否有治疗这些患者的具体准则？...

林冰医生 呼吸系统科中心主任 养和医院 香港 在亚洲，社区获得性肺炎每年导致近100万成人死亡。1肺炎链球菌是最常见的病原体之一；由于在全球多个国家都普遍出现了抗生素耐药性的情况，肺炎链球菌感染的疾病负担仍然令人震惊。2 林冰医生（香港养和医院呼吸系统科中心主任）分享了对于肺炎链球菌和非典型病原体造成的CAP的治疗见解。   1. 问: 请介绍一下香港CAP的病因学和流行病学情况。 香港目前没有大规模的关于引发CAP的最常见病原体的研究。不过，香港的趋势应与其它国家相似；虽然至少一半的肺炎病例可能无法识别病原体，但我们认为大多数病例是由肺炎链球菌引起的，四分之一的病例与非典型病原体有关。在临床中，也可能从样本里同时分离出肺炎链球菌和非典型病原体。   2. 问: 据此前报告记载，在亚洲国家中分离出的肺炎链球菌对大环内酯类抗生素有耐药性的占比很高。2在本地的CAP患者中，大环内酯类抗生素耐药的肺炎链球菌和非典型病原体的占比如何？ 美国感染病学会（IDSA）建议将阿奇霉素作为CAP的一线治疗药物。然而，在香港，我们并不遵循这项建议，因为20-30年前进行的本地研究表明，超过60%的肺炎链球菌对克拉霉素有耐药性，40%的分离物对阿奇霉素有耐药性。因此，临床医生不会使用大环内酯类抗生素单药治疗CAP；但是，大环内酯类抗生素应该添加进组合疗法当中，以涵盖非典型病原体。建议改用β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂。   3. 问: 大环内酯类抗生素治疗无效后，接下来会采取什么措施？ 使用抗生素后48小时内应该能见到临床症状的改善。当患者接受抗生素治疗两天后仍无改善时，临床医生应考虑目前的治疗方案是否涵盖到致病的病原体，或者疾病是否由细菌感染引起，或其他和肺炎类似的疾病。因此，必须审查当前治疗的有效性。例如，如果患者在使用β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂再加上大环内酯类抗生素治疗两天后症状仍未改善，临床医生应考虑感染是否由耐抗生素病原体引起的，如铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐大环内酯类抗生素的病原体，并相应地修改抗生素治疗方案。临床医生应考虑改用广谱抗生素，以覆盖耐多药（MDR）病原体，或使用不同的抗生素类别，以覆盖耐大环内酯类抗生素的非典型病原体。   4. 问: 你们采取了哪些措施来遏制耐抗生素病原体的出现？ 坦率地说，在开始使用抗生素进行治疗前，从血液、尿液或痰培养物中识别出病原体的可能性只有50%。例如，尽管我们也许能够分离痰样本中的细菌，但分离物可能是定殖在上呼吸道的细菌。因此，在启用抗生素治疗前，我们不会等待培养结果，因为发病后四小时内给予抗生素可以大大降低死亡率。切换抗生素进行治疗应基于临床判断，直到将来可以使用具有快速周转时间的快速测试，如聚合酶链式反应（PCR）测试，来确认耐药病原体的存在。 在存在耐多药病原体的情况下，应严格遵循IDSA的准则——但目前，这一点对于CAP而言并不是主要关切的问题。但是，临床医生在治疗住在疗养院的患者、经常住院的患者、经常要去医院的患者（例如需要透析的患者）或过去三个月内接受过抗生素治疗的患者时应谨慎处理——这些患者更有可能受到耐多药病原体感染。针对这些患者的抗生素治疗方案应根据其病情个性化定制。例如，对于青霉素过敏的患者，可以考虑使用氟喹诺酮类药物作为一线治疗药物，因为氟喹诺酮类药物可广泛覆盖典型和非典型的病原体。   5. 问: 使用氟喹诺酮类药物对CAP进行经验治疗的主要关切之一是其对结核病（TB）的掩盖作用。3 在治疗出现CAP病征的结核病（TB）患者时，您采取什么方法？ TB在东南亚（包括香港）十分流行，我们每年平均每10万人口仍然会报告40至50例病例。氟喹诺酮类药物对结核病的治疗是有效的，所以对出现CAP病征的结核病患者也有一些效果。故此，在排除掉结核病前，不建议将氟喹诺酮类药物用于CAP的一线治疗。血清降钙素原（PCT）是一种有用的生物标志物，用于区分细菌感染和非细菌感染（包括结核病）——一旦排除结核病，患者便可以使用氟喹诺酮类药物进行一线药物治疗。血清PCT水平也可以作为使用抗生素后患者病情的实时监测。事实上，有多个研究使用PCT来指导抗生素治疗的持续时间。对于非重症的CAP，治疗时间在5-7天之间，而对于重症的情况，治疗时间通常在10-14天之间。然而，随着观察PCT的结果，当PCT水平较低时，临床医生可以自信地停止使用抗生素——这已被证明可以缩短抗生素治疗的持续时间，从而降低治疗成本，并防止抗生素耐药病原体的出现。   6....

Pin-Kuei Fu医生., 博士., 副教授 台中荣民总医院 重症医学部 呼吸加護病房主任医师 台中荣民总医院主治医师Pin-Kuei Fu医生，就2019冠状病毒病（COVID-19）大流行背景下，为社区获得性肺炎（CAP）的治疗策略提供见解。   1. 问: 鉴于肺炎和COVID-19相关症状之间的相似性，在临床实践中，您如何区分这两种疾病？ 区分肺炎和COVID-19的主要挑战是，大多数COVID-19感染者出现轻度症状。例如，胸部X光检查的结果显示，COVID-19患者肺部有轻度浸润，无法与CAP区分开来。然而，一些症状使医生能够区分开这两种感染。例如，味觉丧失和嗅觉丧失是表明患者可能感染了COVID-19的症状。1 CAP 和 COVID-19的另一个关键不同点是呼吸困难的表现。呼吸急促是患者可能有COVID-19感染的关键症状。1根据文献报道及我们的观察，约20%的COVID-19患者出现呼吸困难。其中一些患者需要吸氧；在严重的情况下，患者会恶化成呼吸衰竭、急性呼吸窘迫症。   2. 问: 在当前大流行期间，肺炎患者的治疗出现了哪些变化？ CAP 可归类为由典型或非典型病原体引起。2导致CAP的典型病原体包括肺炎支原体 、军团菌和肺炎衣原体。CAP中最常见的病原体是肺炎链球菌。3除了这些病菌外，在台湾大约1%的 CAP病例涉及肺结核，而COVID-19可归类为非典型肺炎。 由于COVID-19大流行仍在持续，医生现在更加意识到患者的COVID-19感染。台湾的医生会依照患者所接触的人士和旅行史评估COVID-19的风险。被认为有感染风险的患者将进行聚合酶链反应（PCR）或抗体测试。对COVID-19感染检测呈阳性的患者使用瑞德西韦治疗。这一群体的标准治疗方案还包括氟喹诺酮和β内酰胺类抗生素联合用药，或者β内酰胺类抗生素和大环内酯类联合用药。   3. 问: 在台湾的社区获得性肺炎成人患者的治疗指南中，以抗菌疗法为基础的经验性治疗尤为突出。随着患者可能出现与COVID-19相关的肺炎，在您的临床实践中，经验疗法的方案是否有所改变？  CAP经验疗法的指导原则并没有因为新冠疫情而改变。目前经验疗法的指南涵盖典型和非典型CAP。 COVID-19可归类为非典型肺炎的一个变种；患者出现非典型症状，如味觉丧失、嗅觉丧失和呼吸困难。这些症状与被其他病毒感染（如流感）的患者相似。因此，目前关于CAP的指南仍然适用，涵盖了典型和非典型病原体，后者包括COVID-19病毒。...

Charoen Chuchottavorn医生 顾问级高级医学专家 泰国中央胸腔研究所 世界卫生组织（WHO）最近发布了关于耐多药结核病（MDR-TB）最新的治疗指南。1 泰国中央胸腔研究所高级医学专家Charoen Chuchottavorn医生分享了他的见解，分别是关于指南的相关变化，以及当前2019年冠状病毒病（COVID-19）大流行对其治疗MDR-TB患者造成的影响。   1. 问: COVID-19和结核病（TB）在患者中引起类似症状（如咳嗽、发烧和呼吸困难）。在临床中，您采用什么策略来区分这两种疾病？在泰国，同时感染COVID-19和结核病是一个问题吗？ 答：COVID-19的临床范围从无症状疾病到呼吸衰竭的严重肺炎都有。2患有轻度COVID-19的患者可能出现与肺结核类似的呼吸道症状。由于这两种疾病在大多数国家的流行程度都很高，能够在临床实践中区分结核病和轻症COVID-19非常重要。 有到泰国医院就诊的新患者都必须首先接受COVID-19的接触风险评估；评估他们的旅行史，以及与已知COVID-19患者的任何潜在接触。所有疑似患者被及时隔离，并对呼吸道进行采样，以方便进行诊断。临床体征和症状不能用于区分结核病和COVID-19。然而，在一些患者中，胸部X光片可用于帮助区分两种感染；COVID-19患者的胸部X光片通常会在肺下部和周边出现异常3，结核病患者与此不同，他们多是肺上部受损。 同时感染COVID-19和结核病在泰国不是一个问题，因为泰国目前还没有病毒的本地传播。所有新的COVID-19患者都是最近从国外抵达并在隔离站或酒店进行隔离的个人。   2. 问: 在您的临床实践中，COVID-19大流行是否有改变对结核病患者的治疗方式？结核病患者的治疗有哪些变化？ COVID-19大流行在泰国得到控制，过去4-5个月都没有本地传播案例。因此，所有医疗保健系统都恢复到了COVID-19以前的功能状态。泰国结核病患者目前的治疗方式没有因为疫情而改变或受到其影响。新诊断出患有对药物敏感结核病的患者接受标准6个月短期治疗，包括2个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，随后是服用4个月的异烟肼和利福平。   3. 问: 氟喹诺酮在MDR-TB治疗中起到了什么作用？2020年版的MDR-TB治疗指南建议使用左氧氟沙星作为耐多药和耐利福平结核病患者的较短期治疗方案的一部分。左氧氟沙星对比莫西沙星怎么样？ 氟喹诺酮通常作为MDR-TB患者的一线治疗药物。在WHO发布的最新指南中，建议MDR-TB病患者接受更短期（9-11个月）的完全口服药物的标准治疗。1 莫西沙星是以前基于阿米卡星的短期治疗MDR-TB患者的治疗方案中，相当于现在的氟喹诺酮的对位选择。然而，现在更多会选择使用左氧氟沙星而不是莫西沙星，因为人们担心使用本达喹啉、莫西沙星和氯法齐明会引起延长QT间隔（QTc）的副作用。4   4. 问: 广泛耐药结核病 （XDR-TB） 在泰国是否常见？您多久会遇到一例 XDR-TB 患者，在临床实践中您会如何治疗这些患者？ XDR-TB...

杨  帆，主任医师、医学博士。 复旦大学附属华山医院医院感染管理科主任，抗生素研究所临床应用室主任 中华医学会细菌感染与耐药防治分会委员兼秘书长 上海市医学会感染与化疗分会候任主委 上海市医院协会医院感染管理专业委员会副主任委员 上海市抗菌药物合理应用与管理专家委员会委员兼办公室主任 中国医院协会医院感染管理专业委员会委员 中华预防医学会感染控制专业委员会委员 中国医药教育协会感染疾病专业委员会常委 中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会副主任委员 培元、培英、培微计划专家委员会委员   1. 问: 抗菌药物的使用不仅仅是一个单纯的医学问题，同时也牵涉到政策以及社会层面，是一个比较复杂的综合问题。近年来，我们国家在抗菌药物使用管控上加大力度，出台了一系列举措，也收获了许多喜人的成效。包括您在内的专家学者呕心沥血，付出很多。那您能否和我们分享一下，近年来我们国家在抗菌药物使用和管控上面有哪些措施，取得了哪些成果呢？ 答：2004年开始国家对于抗菌药物合理使用予以了大力推动，2011年起更是每年发布一个相关的指导文件，体现了国家对这一工作的重视和决心，也取得了很大成果。 首先，医务人员与医院管理层对于抗菌药物合理应用的重视程度大大提高，合理用药理念深入人心，毫无异议。 第二，我们建立了2个庞大的监测系统，一个是抗菌药物应用监测网，另一个是细菌耐药监测网，参加单位均逾3000家医院.除了少部分地区医院数量较少，绝大多数地区覆盖医院的数量已经具有了足够的代表性。尽管数据质量还有完善空间，这两个监测网为抗菌药物应用管理和细菌耐药防控提供了有效依据。 第三，我们开展了大规模的培训，培元、培英和培微计划等项目培训了大量专业人才。培元计划的名字取自于“培元固本”，主要针对当前感染科医生更多从事肝炎之类的经典传染病诊治，细菌真菌感染诊治能力不足问题，培训医师的细菌真菌感染诊治能力。随后又举办了针对感染相关临床药师的培英计划，专门针对临床微生物专业人员的培微计划。这3个项目合起来称为培立方，目前已培训人员超过八千人，这些专业人员已经或将成为细菌真菌感染诊治的骨干，带动我国抗菌药物合理应用水平提高。 第四，多项抗菌药物应用监测指标如门诊使用率，住院使用率，预防用药使用率，抗菌药物强度等数据，都能看到不同程度的改善。   2. 问: 国家之所以高度抗菌药物管理，很重要的一个原因是耐药。我们国家目前耐药的趋势如何？ 答：目前全球的耐药形势都比较严峻，我国的耐药现状也仍不乐观，多种常见病原体的耐药率呈高水平，碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌和碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌增加显著，给感染诊治带来严重挑战。这与感控措施尚待改进和抗菌药物过度使用有关，甚至医改推进中也会发生新问题。 例如，我国床位密度相对更高，很多医院的配置都是4个人甚至8个人一间，有时还需要加床，甚至走廊加床，床位间距离较小，加大了患者间交叉感染的风险。另外医务人员配置不足，使得许多工作无法精细化处理。因此我们希望今后加大在感控上投入，改进硬件，预防医院感染和耐药菌传播，远比医院感染和耐药传播后进行补救和治疗更为有效和经济。随着我们国力提高，国家应该有能力逐步改进。 再如，国家集中采购的推进。集采的意义在于通过集团采购降低医疗成本，这是一个正确的方向，但同时也希望不同管理部门之间有更好协调，集采要求保证一定用量，而抗菌药物应该尽量减少使用，这其中的矛盾需要协调好，避免因为带量用量采购导致不必要的抗菌药物使用增加。此外，药品价格过低不仅可能危及药品质量和供应，还可能带来抗生素的升级使用，比如某省集采后美罗培南降到了每瓶9元，比某些头孢菌素更低。但是有些临床医师就会认为，在日均治疗费用不变的情况下，使用美罗培南这样的广谱抗菌药物更为有效和安全，导致了美罗培南使用的大幅增加。这种观念当然不对，好比即使手榴弹跟原子弹一个价格，也不能乱投原子弹。面对这样的问题，要加强我们医师队伍的专业知识培训，合理用药。   3. 问:...