Va Meng医生 肺病专家、呼吸中心兼重症监护室主任 柬苏友谊医院 柬埔寨 AIR Plus Clinic创始人兼首席执行官 柬埔寨肺病学协会董事会成员   全球临床医生在社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia）的治疗方面面临着严峻的挑战：致病细菌病原体的抗菌素耐药性（antimicrobial resistance）正在急剧上升。1,2这种现象可能会导致现有抗生素失效，从而需要采用更复杂的治疗方案或导致患者预后较差。3 并非所有细菌的耐药性发展速度都相同，而且耐药性模式因地域而异。这使得治疗方法变得更为复杂，需要开展针对当地物种的研究，以了解耐药机制和传播动态。 在本次采访中，驻柬埔寨的Va Meng医生，就抗菌素耐药性的流行和趋势、其对治疗策略的影响，以及为缓解柬埔寨医疗领域日益严重的威胁而采取的措施提供了宝贵的见解。   1问：目前柬埔寨社区获得性肺炎相关病原体中抗菌素耐药性的患病率是多少？您有没有发现某些抗生素耐药性出现任何令人担忧的趋势？ 虽然要获得准确数据极具挑战，但现有研究显示柬埔寨的抗菌素耐药性患病率居高。2, 4 尤其令人担忧的是肺炎链球菌对复方新诺明（常用作一线治疗药物）的耐药性。此外，我们还发现肺炎克雷伯杆菌对阿莫西林克拉维酸钾和一些第三代头孢菌素产生了耐药性。根据于2006年至2019年期间从51个国家采集的临床分离菌株（涵盖ATLAS数据库中的13种药物-细菌组合）所进行分析，我们发现在此期间，超过60%的受调查国家的碳青霉烯类抗生素耐药性有所增加。5具体而言，我们发现对碳青霉烯类药物具有耐药性的肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的数量显著增加，而83%的收集数据显示统计学上有显著的上升趋势（24个统计学上显著的正斜率）。5在分析数据中出现的抗菌素耐药性方面的变化令人担忧，而且与在邻国观察到的趋势相吻合。这给该地区的社区获得性肺炎管理带来了极具的挑战。1   2问：柬埔寨抗菌素耐药性上升的主要原因是什么？是否存在与诊断或抗生素管理相关的具体挑战，加剧了抗菌素耐药性？ 柬埔寨抗菌素耐药性上升因以下几个关键因素： 过度使用和滥用抗生素：医疗场所和零售渠道中抗生素的过度使用和滥用对细菌产生了选择性压力，加速了耐药性的发展。 诊断方式有限：诊断工具不足导致医生依赖经验性治疗，以至在没有精确识别病病原体的情况下就开具抗生素处方。这种做法往往导致使用广谱抗生素，阻碍了针对性治疗，从而进一步加剧了耐药性。 缺乏健全的抗生素管理计划：这种缺陷导致医院和社区对抗生素使用过程无法实施适当的监控和监管，使不当地开具抗生素处方的现象普遍存在。 社会经济因素：贫困、有限的健康识能和传统健康观念等社会经济问题在抗生素的不当使用中起着重要作用。这些因素导致人们自行用药、不遵守治疗方案，从而加剧了抗菌素耐药性问题。 这些因素导致柬埔寨抗菌素耐药性日益普遍，使社区获得性肺炎和其他传染性疾病的治疗更加复杂，从而凸显了采取综合方法缓解抗菌素耐药性的必要性。  ...

孙克玉教授 复旦大学附属闵行医院 副院长 国家临床重点专科学科带头人 复旦大学附属闵行医院 急诊科主任 主任医师，复旦大学硕士研究生导师 上海市医学会急诊医学分会秘书兼委员 上海市医师协会急诊科医师分会秘书兼委员 上海市中西医结合学会急救医学分会委员 上海市医学会急诊分会感染学组委员 中国老年保健协会现场救护专业委员会委员 复旦大学附属闵行医院 副院长 国家临床重点专科学科带头人 复旦大学附属闵行医院 急诊科主任 主任医师，复旦大学硕士研究生导师 上海市医学会急诊医学分会秘书兼委员 上海市医师协会急诊科医师分会秘书兼委员 上海市中西医结合学会急救医学分会委员 上海市医学会急诊分会感染学组委员 中国老年保健协会现场救护专业委员会委员 复旦大学附属闵行医院 副院长 国家临床重点专科学科带头人 复旦大学附属闵行医院 急诊科主任 主任医师，复旦大学硕士研究生导师 上海市医学会急诊医学分会秘书兼委员...

郭树彬教授 首都医科大学附属北京朝阳医院 主任医师、教授、博士生导师 急诊医学中心主任 首都医科大学急诊医学系主任、联合教研室主任 北京市心肺脑复苏重点实验室主任 北京市住院医师规范化培训急诊专业委员会主任 国家住院医师规范化培训急诊医学重点基地主任 中华医学会：科学普及分会前任主任委员、急诊分会常务委员、急性感染医学学组组长 中国医师协会：常务理事、科学普及分会名誉会长 、急诊医师分会副会长、急性感染医学学组组长 中国研究型医院学会：理事/急救医学专业委员会主任委员 杂志：《Chinese Medical Sciences Journal》编委、中华急诊医学杂志、中国急救医学杂志、中国研究型医院杂志等任常务编委、编委   导语：为成功实施急诊医学科感染性疾病的规范化诊疗，需增强对急性感染性疾病本质的认知。   急性感染是指短时间内 (<72小时)，病原微生物进入机体或体内原有病原微生物移位，诱发机体与微生物之间相互作用，导致机体组织、器官发生炎性改变的疾病1。该类疾病患者多起病急和/或病情重，而科学合理的抗感染策略可以明显改善患者的预后并极大地节约医疗资源2。本期，“医学界”有幸邀请到首都医科大学附属北京朝阳医院急诊医学中心主任医师郭树彬教授，共同探讨国内急诊感染性疾病规范化诊疗的未来方向。   拨开迷雾，揭示急性感染性疾病的三实质要素 急诊医学科急性感染性疾病的发病特点显著区别于其他专科类科室，主要体现为感染定位多样、发病人群广泛以及致病微生物繁杂等，这些特点进一步加大了临床医生诊疗的难度。 对此，郭树彬教授提出“道与术”的概念，表示“道”为急性感染医学的病理生理学，即理解疾病的本质；“术”则为急性感染性疾病的诊断治疗方式；并在此基础上总结了三个实质要素，为急性感染性疾病的规范化诊疗提供指导。 首先需理解感染的作用机制。感染是指病原微生物与机体相互作用引起损伤，进而产生的一系列病理学变化；其中涵盖了病原微生物对机体的直接影响以及机体对病原微生物产生的免疫应答这两种损害机制，并共同构成急性感染性疾病最基础的状态。 其次为明确诊断，充分认知病原微生物对机体造成的损伤的程度，并明确区分轻症感染与重症感染。郭树彬教授表示，当病原微生物造成了急性器官功能衰竭，或是在原有器官功能损害的基础上形成了新的损害即可定义为重症感染。 而重症感染患者可大致划分为两类人群。一类是免疫功能过度反应的人群，此类患者在感染病原微生物后，体内会生成大量免疫介质，从而导致机体受损，这一现象在年轻群体中较为常见。另一类则是免疫功能缺陷的人群，由于功能受损，免疫系统无法有效控制微生物，导致其在机体内扩散繁殖，严重者可致死，这一现象多发生于老年患者及基础状况较差的人群。因此在诊断感染性疾病时，临床需从患者的营养状况、免疫状态、基础状况等多方面进行综合评估。 最后，在明确诊断的基础上给予患者治疗，即控制与去除疾病因素及诱因。而治疗的先后顺序需分明，若患者在诊治前器官功能已经受到损害，应积极开展抗感染治疗的同时，尽快地保护和恢复其组织器官功能；而对于器官功能未受损害的患者，则在去除病因的基础上需结合呼吸、循环、消化血液、内分泌等临床综合器官功能保护与支持。原有基础疾病的序贯治疗，营养支持等综合支持治疗也是临床诊疗的基础。 因此，急性感染性疾病诊治的关键是对这类疾病正确的认知与判断，进而给出合适的治疗方案，同时对患者机体给予正确的评价，提供综合支持。...

陳志鵬医生 急症科专科医生 香港圣德肋撒医院   全球多重耐药（MDR）细菌病原体患病率的上升对医疗保健体系构成了重大威胁，常伴具有挑战性且致命性的感染。1 尽管科学证据通常不支持常规的联合疗法，但在MDR病例中使用多种抗生素却是常见的。例如，患有碳青霉烯耐药肠杆菌（CRE）败血症的患者可能从联合疗法中受益。2   在本次访谈中，来自香港圣德肋撒医院急诊科专家陈志鹏医生深入探讨了抗生素使用的实际手法和经验，尤其是联合疗法，并提供了医疗人员在治疗严重感染时所采用的决策过程的第一手资料。   1问：目前针对严重感染的联合抗生素疗法，本地或区域性的指南建议是什么？ 在香港， 目前没有针对严重感染的特定本地或区域性联合抗生素疗法指南。虽然IMPACT指南是针对医院管理机构中的抗生素耐药性的主要参考，但它缺乏对联合疗法的具体建议。3 值得注意的是，私人诊所也没有相关可参考的指南。相比之下，美国和英国等地区已经建立了地区性指南，如国家卫生服务体系（NHS）指南。4 即便是在香港的大学体系中，临床医生也缺乏正式可参考的指南。因此，临床医生在决策严重感染的联合抗生素疗法方面，往往更倾向于依赖个人和临床经验。   2问：您能分享您对香港使用联合抗生素治疗严重感染的模式和趋势的观察吗？ 在香港，治疗严重感染的方法一般是将美罗培南作为主要抗生素。如果患者被送入加护病房或有败血症等因素，则可能会添加使用其他抗生素，例如利奈唑胺或万古霉素。临床医生也会根据感染部位制定个人化的治疗方案。例如，在腹部感染的情况下，临床医生可能会联合使用甲硝唑与美罗培南。同样的，在尿路感染或尿路败血症的情况下，临床医生会考虑添加喹诺酮类抗生素，如静脉环丙沙星，作为联合疗法的一部分。 临床医生会按照实验室测试所取得的培养结果和抗生素敏感性对治疗方案进行调整。临床医生初步会在前48小时内以美罗培南联合利奈唑胺进行治疗，以迅速控制败血症。随后的治疗决策会根据患者的临床反应和整体状况来制定。   3问：考虑到各种临床状况，包括生命威胁性感染，在确定联合抗生素疗法的适用性时，您如何鉴定以及影响您决策的因素是什么？ 在确定联合抗生素疗法的适用性时， 我们需要考量各种临床状况和患者因素。在治疗脑膜炎患者时，我们通常会在治疗中添加青霉素类抗生素。对于原因不明的败血症病例，我们通常会使用美罗培南联合利奈唑胺的治疗方法。一些临床医生可能会考虑将利奈唑胺替换为万古霉素，尽管万古霉素的使用量已减少。这是基于对万古霉素的耐药性和肾毒性的担忧，以及需要频繁监测的因素。 5 此外，我们需考量到患者对特定抗生素的过敏反应，其中对青霉素和美罗培南的过敏症状在患者当中最为常见。在这种情况下，我们通常不会在最初就使用美罗培南进行治疗，而是考虑使用如红霉素等的替代治疗方案。成本方面的考量也可能影响抗生素的选择。 尽管抗生素选择有所不同，但疗效基本上是可比较的。即便是在感染原因不明的情况下，美罗培南在治疗的首48小时内，对于初步控制炎症反应具有正面的疗效。   4问：您如何针对所在地区患者的特性和微生物环境调整或制定联合疗法？ 在为我们地区的患者定制联合疗法时，感染病专家和微生物学家之间的跨学科合作，在决策上     是至关重要的。这么做可确保在治疗方向可能不明确的初期阶段，双方可针对疗法进行全面的评估和调整。在开始联合疗法后，我们可以及时监测来自皮肤或粘膜等各个部位的阳性培养结果，以鉴定特定病原体，从而调整抗生素的选择或剂量。例如，一旦检测出葡萄球菌，我们可能会将万古霉素纳入疗程中。 由于使用万古霉素可能引起不良反应，尤其影响肾功能，因此必须谨慎地监测，并相应调整剂量。在不影响疗效的前提下，我们通常会从标准剂量的三分之二开始，根据患者的需要进一步减少剂量以保护肾功能。尽管可能需要延长治疗时间以减少毒性，但根据我们的临床观察，延长使用万古霉素治疗并不会对抗生素耐药性率造成显著影响。 在香港，在败血症的情况下，联合疗法标准疗程为两周。然而，在没有观察抗生素耐药性增加的情况下，我们可能会将治疗期延长五天至一周。总体而言，我们使用的方法会以满足患者需求和微生物特性为基础，并且在挽救生命与减少耐药性之间取得平衡。...

乔庐东博士 首都医科大学附属北京同仁医院泌尿外科主任医师，博士 国家卫健委抗菌药物专委会工作组委员 中华医学会泌尿外科学分会感染与炎症学组副组长 CUA感染与炎症防治全国联盟副主席兼秘书 中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会委员 北京医学会泌尿外科学分会感染学组副组长 北京抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会青年委员会副主委 华北结石病防治基地委员 中华泌尿外科杂志第十届编委会委员 参编国内多篇尿路感染相关指南和共识 擅长泌尿系结石的微创治疗、前列腺剜除术、泌尿系感染、排尿功能障碍、尿失禁等常见病多发病的诊治。发表学术论文二十余篇   导语：尿路感染是第二大感染性疾病，合理选择抗菌药物是治疗的关键。   尿路感染（UTI）是全球临床实践中最普遍的感染之一1，导致了约20%的与卫生保健相关的菌血症，死亡率甚至高达10%2，给医疗资源及社会经济造成了极大的负担。本期，“医学界”有幸邀请到首都医科大学附属北京同仁医院泌尿外科主任医师乔庐东教授，共同探索国内人群UTI的治疗路径。   尿路感染多挑战，及时纠正是关键 由于UTI不属于需要强制性通报的感染性疾病，因此很难统计其准确发病率1。同时乔庐东教授表示，UTI实际发病人群广泛，是继呼吸道感染之后的第二大感染性疾病。 UTI分为社区获得性UTI和院内获得性UTI，乔庐东教授指出，据国内数据统计，院内UTI的发病率为10%-50%，而这较大的统计差异侧面反映出临床上尚未完全明确院内UTI的诊断标准，可能存在将尿培养阳性的菌尿一律视为UTI并统计入院内感染的情况，这说明医院管理者及临床医生对于UTI的认知及诊断标准的制定亟待提升和完善。 而在UTI病因方面，乔庐东教授根据自身临床经验指出其与患者的性别及年龄具有明确的相关性。例如，部分儿童由于先天泌尿系统发育不全，容易出现反复发作的UTI；此外，年轻女性占据门诊就诊UTI患者的最大比例，其次为雌激素水平下降、自身抵抗力降低的绝经前后期妇女；而随着年龄的增长，男性人群UTI的比例也随之升高，主要为前列腺增生导致的尿路梗阻等。 同时UTI又可分为单纯性UTI与复杂性UTI。单纯性UTI是指急性散发或复发性下尿路（非复杂膀胱炎）和/或上尿路（非复杂肾盂肾炎）感染，并仅限于无已知相关尿路解剖或功能异常或合并症的非怀孕妇女；而复杂性UTI是指除单纯性UTI以外的所有UTI，狭义上是指UTI患者同时合并复杂情况，如男性、患者具有尿路解剖或功能异常、留置尿路导管、肾脏疾病和/或其他相关免疫抑制疾病如糖尿病等3。据美国数据统计，每年有超过626,000人因复杂性UTI入院，约占每年住院人数的1.8%2，治疗复杂性UTI给临床医生带来了一定的挑战。 对此乔庐东教授建议，内外协同是治疗复杂性UTI的关键。外科需尽可能去除合并因素，为抗菌药物发挥最大作用开辟道路；内科则需在选择抗菌药物时明确疾病的致病菌情况。然而，由于临床医生接受信息的环境较为封闭，导致当前的细菌谱和临床实践出现了脱节。 传统理念中认为UTI的细菌谱主要为革兰氏阴性菌中的大肠埃希菌，实际上，国内复杂性UTI细菌谱的特点是大肠埃希菌感染比例降低，同时其中产超广谱-β-内酰胺酶（ESBLs）阳性的菌株比例升高，此外肠球菌菌株比例也在持续上升4。而部分临床医生依旧按照传统理念选择抗菌药物，忽视当前细菌谱的状况，且一味追求更高级的抗菌类药物，造成了临床抗菌治疗的混乱，这成为目前临床抗感染治疗的痛点之一。   UTI经验性治疗，用药新智慧 面对UTI治疗挑战，乔庐东教授为抗菌性药物的选择提供了指导，强调抗菌药物的滥用会导致临床高耐药环境的发生，因此在不同情况下应选择相应的抗菌药物，避免盲目使用所谓的“最高等级抗菌药物”。 首先要根据UTI患者既往抗菌药物的使用情况进行选择，对于半年内未使用过抗菌药物的患者，临床医生初始用药的选择相对较多。其次，可根据UTI的严重程度进行择药，例如对于单纯的下尿路感染，可优选尿液中浓度较高的抗菌药物；对于复杂性UTI，则应依据国家发布药敏数据，选择药敏数据在70%以上的抗菌药物；而对于重症UTI患者，如尿源性脓毒症，为避免试错可选择碳青霉烯类抗菌药物进行压制。 此外，为提升临床初始经验性治疗的成功率，临床医生需更新对国内细菌谱的认知。乔庐东教授参与编写的2022版CUA《泌尿系感染诊断治疗指南》中也强调了这一点。该指南最重要的更新之一是与欧洲泌尿系感染指南（EAU）完全不同的复杂性UTI的抗菌药物推荐。CUA指南根据国内细菌谱状况、UTI相关研究以及抗菌药物的获得情况，更为针对性地对临床抗菌药物进行了推荐，更适用于国内UTI患者的治疗3。 同时，指南更新了西他沙星这一新生代氟喹诺酮类抗菌药物的使用3。一项中国的随机双盲活性对照的多中心Ⅲ期临床研究显示，西他沙星对非复杂性UTI患者的总体临床治愈率达到89.2%，细菌清除率达到97.1%；对于复杂性UTI患者的临床治愈率达到81.8%，细菌清除率达到93.3%5。而对于ESBL阳性的大肠杆菌菌株，西他沙星的活性远高于其他喹诺酮类药物6，略优于头孢哌酮-舒巴坦，但低于美罗培南和阿米卡星，这一特性契合了国内细菌谱的特点。...

谢弘教授 泌尿外科副主任医师，医学博士。上海交大医学院和苏州大学医学院硕士生导师、上海市医学会男科分会委员、中西医分会委员。参与上海市科委、市卫健委及国家自然基金课题研究，分别获得上海市医学科技奖二等奖一项，上海科技进步三等奖一项。目前作为第一负责人负责上海市科委课题一项，上海市卫健委课题二项，在国内外专业杂志上发表论文三十余篇，其中SCI收录十余篇，参编专业著作五部。   导语：UTI在女性群体中高发，该如何诊断与治疗？临床又面临着哪些挑战？   尿路感染（UTI）是尿路上皮对细菌等病原体侵入导致的炎症反应，多数发生在尿路下端段，即膀胱和尿道，通常伴有菌尿和脓尿，给患者带来诸多生活上的不便与困扰。医学界有幸邀请到上海市第六人民医院谢弘教授，与我们共同探讨UTI的治疗与用药要点。   UTI发病普遍，治疗面临多种挑战 UTI是一类常见疾病，在女性群体中尤为普遍，每年女性尿路感染的发病率接近10%[1]。这与女性的生理特点有关，譬如尿道较短，更易受细菌侵袭。年龄分布方面，UTI在各个年龄段都可发生，而年轻女性较为高发，老人和儿童的发病率较低。UTI主要由细菌感染所致，例如大肠埃希菌、变形杆菌、奇异变形杆菌等。 在临床治疗方面，谢弘教授指出抗生素耐药性是治疗UTI所面临的一大挑战，这一问题正在全球范围内蔓延。抗生素滥用，或是药物治疗不规范都可能导致细菌耐药性的增加。其二，临床上患者UTI可能反复发生，UTI的复发性与患者的生理解剖结构、免疫状态以及潜在风险因素有关，因此在进行患者病程管理时需要对上述因素进行综合考量，比如糖尿病患者易并发泌尿系统感染，在接诊老年患者或是有糖尿病病史患者的过程中应关注到这一易感因素。 此外，UTI症状与其他泌尿系统疾病类似，确诊会有一定困难性，此时需要临床医生结合患者的病史、体格检查、实验室检查等深入考量，谨慎鉴别，而不可听凭患者的主观描述下诊断。   明确诊断，综合团队共同治疗 复杂性UTI的疾病机制涉及更多因素，诊断也更具难度。谢弘教授指出，临床症状方面，复杂性UTI患者在接受常规治疗后，仍有病情反复发作、症状持续等情况；患者也可能会表现为非典型尿路感染症状，例如腹部不适，腰酸、腰痛或者伴有发热等全身不适，而非典型的尿频尿急尿痛。 谢弘教授表示，诊疗过程中，首先需要进行中段尿培养作为抗生素敏感性测试，来确定病原体敏感性并选择有效抗生素；另外，临床会面临病原体多重感染的问题，尤其是存在免疫缺陷的患者，需要考虑相对罕见的病原体感染。除此之外，影像学检查可以排除结石、积水、先天畸形等问题，有助于复杂性UTI的治疗。 同时，谢弘教授提醒临床医生也应该具备扎实的基本功，综合分析，比如遇到女性肺部肿瘤患者，则需要考虑到靶向药物或是激素配合治疗可能会导致女性UTI，此时就需要与肿瘤医生沟通考虑调整药物。同时，谢弘教授也非常重视综合团队的必要性，泌尿科、肿瘤科、检验科等临床各科医生应组成专业团队，从而获得更为理想的治疗效果。另外，还需充分了解患者使用抗生素的经历，避免滥用。   耐药性普遍存在，需综合个体化治疗 近几年，随着医疗技术发展与广谱抗菌药物的广泛使用，尿路感染中耐药菌不断增加，病原菌不断变化，UTI的治疗理念与手段也随之发生了变化。谢弘教授结合个人临床经验与我们分享了复杂UTI的治疗方案。 他指出，在高耐药的环境下，处理UTI需要综合、个体化的治疗，首先应该考虑的是抗生素的选择和联合治疗，如果遇到复杂UTI或是后续需要调整抗生素，建议进行两到三次的尿培养和药敏测试，以此提高阳性结果的可能性，也为个体化治疗提供依据。联合治疗是处理复杂UTI的重要手段，同时，在高耐药环境下需要使用较高剂量的抗生素，确保有足够的药物浓度达到较好疗效。此外，谢弘教授强调在治疗过程中调整抗生素类别，以此减缓耐药性的产生和发展。 个体化治疗需要基于患者年龄、病史、免疫状态等多方面因素制定方案，谢弘教授举了个简单的例子：如果是一名反复发生UTI的患者，通过实验室检查发现其有膀胱结石或是输尿管结石，则说明正是结石引起了UTI，用抗生素难以治愈，此时就可以考虑手术干预。 而对于免疫功能缺陷的患者，则需考虑强化免疫系统治疗，可使用胸腺肽等药物提供免疫支持，从而减少UTI发生率。除此以外，谢弘教授格外注重对患者进行健康教育，一方面，要强调遵医嘱合理使用抗生素，减少耐药性风险；同时要提醒患者养成良好生活习惯，如充足饮水、及时排尿、注意个人卫生。  2022版CUA《泌尿系统感染诊断治疗指南》中对复杂性UTI患者的用药指导进行了更新，其中氟喹诺酮类新增了西他沙星[2]。西他沙星具有广谱抗菌作用，可用于潜在耐药性或是对其他抗生素存在耐药性的菌株，UTI联合治疗选用西他沙星可起到良好增强效果。谢弘教授建议起始使用西他沙星50mg Bid，后续巩固治疗中可调整为50mg Qd，配合监测患者症状与实验室指标，可有效改善病情并提高患者依从性。   小结 尿路感染是临床常见的感染性疾病，多见于年轻女性患者。治疗方面，合理选用抗生素是关键，尤需注意避免产生抗生素耐药性。患者应保持良好心态，同时也要改善生活方式，避免复发，达到良好预后。    ...

郭 伟 教授 首都医科大学附属北京中医医院 首都医科大学附属北京中医医院副院长，硕导，首都医科大学急诊医学系副主任。 发表论文92篇，SCI 16篇。执笔《降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识》、《卒中相关性肺炎中国专家共识2010版、2019版》、《支气管镜在急危重症临床应用的专家共识》等6篇。主编/主译《急诊那些事儿-有图有真相》、《急诊气管镜操作实用手册》、《急诊医学技术操作流程图解》、《急诊抗感染治疗指导手册》等9部专著。 中国老年医学学会急诊医学分会会长、北京医学会急诊分会副主任委员、中国卒中学会急救医学分会副主任委员等。 《临床急诊》常务编委；《中华急诊医学》、《中国急救医学》、《国际老年医学》等编委。   导语：急诊科感染性疾病种类繁多且复杂，病死率极高，抓好预防，检测与治疗十分重要。   感染性疾病是指由致病微生物，包括细菌、病毒、非典型病原体、真菌等，通过不同途径引起人体发生感染并产生临床症状的疾病。尽管目前我们在预防与治疗感染性疾病方面取得了巨大进步，但其仍然是当前发病率和死亡率很高的疾病1。因此，防治感染性疾病仍然是当前的高度优先事项，需要多管齐下，利用新的方法来进行追踪、预防、诊断和治疗。   本期，“医学界”有幸邀请到首都医科大学附属北京中医医院副院长郭伟教授，共同探讨急诊科感染性疾病的诊疗优化之路。   病原体繁杂，分流管理、强抓防控是关键 急诊科作为感染患者主要就诊科室之一，与其他专科不同，其患者病情常常隐匿、紧急且危重。郭伟教授强调需要重点关注老年人群体，因为老年患者早期病程隐匿，症状不典型，即便是呼吸道感染，初期更多表现为精神萎靡、食欲下降或乏力等，但是病情可能迅速加重，导致不良预后甚至死亡。 急诊科感染性疾病主要涉及呼吸道感染，包括近期高发的支原体、肺炎链球菌等；另外，由肠杆菌科细菌引起的腹腔感染和泌尿系统感染也较为常见。还有，常常导致重症感染的致病微生物，如军团菌和耐药金黄色葡萄球菌等，也是面临的难题之一。 此外，大众对于感染性疾病的认知需超越细菌范畴，因为病毒同样值得高度重视。病毒因其强大的适应环境和变异能力，在未来可能爆发新的疫情，且具有不可预测性。所以在诊疗中，我们需时刻牢记感染性疾病的病原体多样性，特别对传染行疾病要有高度警觉。 急诊科面对的病原体繁杂，患者症状各异，再加上病情急速进展，给急诊科医生带来了巨大的挑战和紧迫的工作压力。 面对诊疗上的挑战，郭伟教授强调为了更有效地管理感染性疾病，理想状态下，急诊应与发热门诊充分合作。通过引导有可疑症状的患者分流去发热门诊进行诊治，最大程度减少其在本区域与其他患者接触，从而降低传播风险。但实践中，做到100%分流仍存在一定困难，所以做好预防是第一手准备。 对于急诊患者的预防管理，可采取简单有效的措施。例如有呼吸道症状的患者，如排除可能导致患者血氧下降与呼吸困难的情况，可要求其佩戴口罩。同时，医护人员也需严格佩戴口罩，严格自身防护。 为防止重症感染的出现，对于耐药菌群的防控尤其需要重视，特别是院内感染。郭伟教授指出，实际上院内感染比社区感染的耐药菌携带率高，加上部分患者本身患有原发病，导致患者的愈后较差。院内感染患者死亡率也高于社区获得性感染2。因此，郭伟教授建议医院的感染防控科应发挥自己的主观能动性，采取积极的预防措施，包括对耐药菌感染患者的隔离，加强医护手卫生的管理等，以防止携带病原体并造成传播。 对于住院患者的管理，需医护人员的做好相关工作。例如对于脑卒中患者，需注意保持患者正确的体位—高枕卧位30-45度，避免胃内容物反流误吸，从而降低肺炎发生的风险。对于导尿管、气管插管、静脉置管等导管，及时拔除是关键，以减少在体内滞留的时间，降低相关感染的风险。   检测技术的进步，精准治疗是趋势 郭伟教授建议对于复杂感染的重症患者，如老年人、孕产妇和儿童，积极进行病原学的检测至关重要。随着现代科技的发展，加上新冠疫情的推动，病原检测手段日渐丰富，从抗原、抗体检测到基因检测，为明确感染源提供了更多的选择。 在此过程中，郭伟教授提到了POCT检测手段的使用。POCT就是在患者床边，由医生或者护士操作的简便检验，这加快了病原体的检验过程。但是这项技术在发热门诊可能更为普及，在急诊科的推动使用还需积极协调医院资源。 郭伟教授指出，理想的治疗方案应该是及时地明确病原体后针对性用药。此外，也可以借助一些辅助手段，如炎症标志物检验来判断可能的病原体以及患者的感染治疗情况的进展，及时调整用药，最大程度缩短抗感染药物的暴露时间，延缓耐药的出现。...

Nguyen Xuan Bich Huyen医生 呼吸科专家，睡眠障碍科主任 越南社区医疗保健中心（CHAC）   在2019冠状病毒病（COVID-19）疫情暴发之前，社区获得性肺炎（CAP）等下呼吸道感染已被公认为全球发病和死亡的主要原因。1 这类感染的住院率通常在30%至50%之间。2 值得注意的是，COVID-19大流行已经导致其他呼吸道病毒的流行模式发生显著变化，从而影响了CAP的现状并使其治疗变得复杂化。3 来自越南的Nguyen Xuan Bich Huyen医生深入分析了后疫情时代CAP诊断和治疗的当前形势，并特别强调了左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物的重要作用。   1问：自COVID-19大流行以来，CAP的诊断和治疗形势有何演变，并因此产生了哪些具体的临床挑战？ 在COVID-19大流行之前，成人CAP患者通常会感染鼻病毒、流感病毒和肺炎链球菌。4–7 然而，COVID-19大流行对于区分CAP的细菌和病毒病因带来了挑战。因此，所有疑似患有CAP和COVID-19合并感染的患者都需要接受经验性抗菌药物治疗。对患者的分层通常基于是否存在合并症。对于有合并症的患者，以呼吸道氟喹诺酮类药物进行单药治疗被认为是可行的治疗方案。   2问：在COVID-19大流行的背景下，医疗服务提供者在区分COVID-19和CAP等呼吸道感染疾病时遇到了哪些困难，这对治疗决策有何影响？ 与主要影响上呼吸道的典型病毒性呼吸道感染不同，COVID-19的显著特点是严重影响下呼吸道。这种独特的临床表现导致COVID-19与细菌性肺炎的症状相似。为解决这一诊断难题，在大流行期间，我们对出现呼吸道感染症状的患者采用了综合检测法。这包括病毒抗原检测、痰培养和血液培养，以及在开始治疗前评估炎症标志物。 此外，考虑到 COVID-19 合并感染和 CAP 患者的相关细菌病原体存在重叠，经验性抗生素建议往往是一致的。这意味着这两种病症都牵涉到类似的细菌病原体。在这种临床情况下，通常会采用联合疗法。 降钙素原（PCT）是一种生物标志物，细菌感染时PCT的水平会升高，因此能够很好地区分病毒性和细菌性感染。8 最近的一项研究也强调了将PCT纳入医院公共卫生方案的潜在优势，旨在减少资源过度使用并降低抗微生物药物耐药性。9 在 COVID-19...

董建平教授 主任医师，北京市海淀医院副院长。北京医学会感染分会委员、北京中西医结合学会感染专业委员会常务委员、北京中西医结合学会传染病专业委员会常务委员、北京市感染（传染）性疾病治疗质量控制和改进中心副主任、海淀区感染（传染）疾病治疗质控中心主任委员、海淀区医院感染管理质控中心副主任委员。   导语：今年是“肺炎支原体大年”，MPP在全球范围内都有流行，需要重点关注MPP的鉴别诊断与治疗。   今年是中国疫情常态化的第一年，肺炎支原体（MP）感染的大规模流行引起了人们的广泛关注。研究表明，肺炎支原体肺炎（MPP）每3-7年会出现一次流行，而今年已是2019年出现高峰后的第4年，因此专家推测2023年可能为“肺炎支原体大年”1。本次医学界荣幸邀请到北京市海淀医院董建平教授，为我们介绍MPP的鉴别诊断与防治。   全球MPP流行，我国为何陡然高发 欧洲临床微生物学会和传染病学会在2019年开始组建全球肺炎支原体前瞻性监测计划，监测从欧洲国家逐渐辐射到全球各国，目前监测数据来自24个国家的45个地点，包括欧洲、亚洲、美洲和大洋洲2。该监测的数据显示从2020年4月到2023年3月的三年间，MPP的发病率依旧非常低，仅有0.82%，在2023年4-9月该数据显示，MP检出率从不足1%增至4.12%。数据表明，在全球实施新冠防控措施的3年多后，欧洲和亚洲才再次出现了MPP的流行3。 董建平教授表示，疫情期间一些非药物性的隔离措施使得各类传染病的发病率大大降低，但流感、合胞病毒、腺病毒等感染依旧会出现适当的波动，相比之下MPP的出现似乎有些滞后。我国由于人口基数大，以及针对新冠疫情的隔离措施实施时间较长，故而2023年7月以后我国MP感染进入了高发状态。感染数据激增还可能是因为检测能力提升，检测数量多了。   诊断要点有哪些？重症如何评估？ 支原体超过120种，确定人类致病的有四类，包括MP、人型支原体、生殖支原体和解脲支原体。MP所引起的感染大部分以上呼吸道感染及支气管炎等轻症为主，不用住院治疗，MPP多是不典型肺炎，患者总体状态要优于其他细菌感染性肺炎。 董建平教授表示，门急诊社区获得性肺炎的临床诊断过程中，往往难以在第一时间得到病原学资料，此时更为需要的是医生的临床经验，综合流行病学知识、临床症状及放射影像的变化加以鉴别。比如肺炎咳嗽症状，细菌性肺炎多有咳黄痰、铁锈色痰、果冻样特点对病原加以鉴别，而MPP则以干咳为特点。 一些肺炎也会有独有的临床特点，如真菌性感染往往发生于免疫受损的患者，如老年人，或是反复就诊、长期使用抗生素的患者；影像学上，病毒性肺炎往往有磨玻璃影，严重者会有胸腔积液的表现，而MPP初期可能会有“树芽征”，随着病情深入也可出现实变，出现磨玻璃影等多种病变叠加的情况。“临床医生面临着各种挑战，需要结合流行病学、影像学、临床表现综合考虑，这也是临床经验不断积累的一个过程”董建平教授说道。 重症（SMPP）评估方面，SMPP可伴有肺内和肺外并发症，肺内表现为气促、喘息、呼吸困难、胸痛、咯血等，肺外则有脑膜炎、心肌炎等，重症倾向往往以幼儿为主，成人少。对于重症的评估包括持续高热、出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等、血氧下降（脉氧饱和度≤93%），影像学上可出现大面积高密度实变或弥漫性细支气管炎，病变范围进展快速。   MPP治疗，不同年龄用药亦有差异 支原体是能独立存活的最小的微生物，没有细胞壁。支原体的结构特点决定了，临床上常用的抗生素头孢、青霉素、碳青霉烯类等β-内酰胺类抗生素和其他抑制细胞壁合成的抗生素对其不敏感，因此MPP治疗上需要选用四环素、喹诺酮、大环内酯类药物。 同时，需要将患者条件与抗生素的不良反应和禁忌症纳入考量范围，以MPP儿童患者为例，四环素对于儿童牙齿及骨组织发育有不良影响的风险，而喹诺酮类药物会影响软骨细胞发育，故儿童支原体感染首选阿奇霉素、红霉素等大环内酯类药物。阿奇霉素除了抗炎以外，还有一定的免疫调节功能，但目前研究大环内酯类药耐药比例非常高，对于重症或有重症倾向的患者需要寻找更为有效、安全的治疗手段。 需要注意的是，MP感染可在任何年龄段发病，但常见于5岁以上儿童4。在今年“肺炎支原体大年”的背景之下，SMPP患儿数量有所上升，药物疗效也需要加强，因此多西环素、米诺环素与喹诺酮类药物的使用范围有所扩大，可用于5岁以上儿童。16岁以上的MPP患者则无需太担心，喹诺酮类药物；而对于成年患者，则需要根据流行病学特点进一步考虑是否有合并其他类型的感染。 此外，董建平教授进一步指出，在MPP的治疗中，耐药问题是一个大趋势，一旦患者出现耐药，会对初始治疗造成一定风险。此时可考虑使用新型喹诺酮药物，如第四代喹诺酮药物——西他沙星，对需氧和厌氧的革兰阳性和阴性菌、肺炎支原体及衣原体等均具有抗微生物活性，常用于治疗尿路感染与社区获得性肺炎。 该药的作用机制为抑制DNA旋转酶和拓扑异构酶IV的活性，作用优于其他喹诺酮药物；且对喹诺酮耐药决定域（QRDR）变异酶活性也有较强抑制作用，对其他喹诺酮耐药菌株也有较强的抗菌活性，致病菌覆盖范围更为广泛，且在一定程度上可减少细菌耐药的发生5。 另一方面，西他沙星口服给药为泌尿系统感染与呼吸道感染疾病提供了口服优化治疗的选择，有利于减少静脉输液频次、住院时间与治疗费用6，一定程度上减轻了医疗压力，也为患者带来了更多获益。 董建平教授最后提醒我们，MPP有复发或再感染的风险，在接触MPP患者时需要做好物理隔离，比如戴口罩。但在家庭环境中往往难以做到，可通过保持开窗通风减少单位面积中致病菌的数量，降低传染的风险。总体而言，在当前“肺炎支原体大年”的形势下，我们需要养成健康的生活方式以提高自身免疫力，才能有利于MPP的预防。   小结 目前正值秋冬，是MP流行季，MPP的发病率逐渐增高，但我们不必恐慌，日常出行戴好口罩，避免聚集，养成良好的生活习惯即可在一定程度上防护。多数MPP患者预后较好，但也不能放松警惕，要予以重视，积极防治，安全度过疫情后的第一个“肺炎支原体大年”。   参考文献：...

庄鹏教授 医学博士，主任医师，中山大学附属第八医院感染科主任，中山大学硕士生导师。广东省医师协会感染科医师分会委员、广东省医学会感染病学分会委员、广东省中西医结合学会肝病专业委员会常委、深圳市健康管理协会感染性疾病专委会副主委、深圳市医学会内科学分会常委、深圳市医学会感染病专业委员会委员、深圳市医学会肝病专业委员会委员。   导语：免疫落差和周期性流行是支原体感染“大年”的主要原因，面对不同年龄患者，治疗策略应有差异 肺炎支原体肺炎是指肺炎支原体感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质1。最近一段时间以来，肺炎支原体感染来势汹汹，患者数量较往年明显增加。再次，我们诚挚邀请中山大学附属第八医院庄鹏教授，与大家分享支原体肺炎感染的诊断、鉴别诊断和抗感染治疗等相关内容，希望给您的临床实践带来帮助。   免疫落差遭遇周期性流行，“大年”因此而来 支原体作为常见的病原体，每隔几年都会出现周期性流行，今年的支原体感染有何不同？庄鹏教授指出，在新冠大流行之前，肺炎支原体是呼吸道感染的常见病因，秋冬季节往往呈高发趋势，常导致轻度至中度的呼吸道感染（如支气管炎和肺炎）。每约4~7年，肺炎支原体会发生一次地区性流行2。目前数据提示，约10%~30%的儿童社区获得性肺炎都是由肺炎支原体感染引起的。 新冠疫情暴发后，人们普遍采取了保持社交距离、佩戴口罩等严格的防疫措施，包括肺炎支原体在内的多种呼吸道传染病发病率因而均出现了明显下降。然而此种低流行状态可能导致部分儿童缺乏免疫刺激，造成对肺炎支原体的免疫力变弱。根据北京儿童医院此前检测到的肺炎支原体感染情况，上一次大流行发生于2019-2020年，在沉寂数年后，随着世界范围内针对新冠疫情的严苛防疫规定的逐步撤除，今年秋天我国出现肺炎支原体感染的流行并不意外。 2023年10月以来，我国流感、肺炎支原体感染情况逐步呈上升趋势，肺炎支原体已在我国部分区域流行，并出现家庭或班级聚集发病情况。寒冷的冬季本身就是呼吸道病毒感染流行季节，而三年疫情期间，人们保持的良好卫生习惯和呼吸道保护措施，虽然减少了新冠和其他病原体的传播风险，但也可能导致部分儿童对支原体的免疫力存在一定落差。免疫落差遭遇支原体地区性流行大年，就造成了最近的疾病流行。 目前看来，国内不同地区的支原体感染流行趋势并无特别大的差异。虽然儿童是肺炎支原体感染的高发人群，但成人感染同样值得关注，家庭间成员传播是支原体重要的传染途径。另外支原体感染对阿奇霉素这类常用药物的耐药率较高，是值得关注的情况。   诊断不可单纯依赖抗体检测 流感和支原体肺炎的共同点都是呼吸道感染。因此都会出现发热、咳嗽等症状，如何对此类常见呼吸道疾病进行鉴别诊断？庄鹏教授指出，流感患者的全身症状更重，例如可能出现高热、乏力、头痛、肌肉酸痛等症状，咽痛、流涕和鼻塞等局部症状则相对轻微。而支原体肺炎患者会随着支原体感染的病程进程出现剧烈的刺激性干咳，这是和流感患者存在差异的症状。支原体感染成人主要表现为发热和咳嗽，出现严重并发症的风险低于儿童。 实验室检查方面，流感患者血常规外周血白细胞总数一般不升高或降低，重症患者则是出现淋巴细胞计数明显降低，流感病毒核酸检和（或）抗原检测阳性。而肺炎支原体感染往往好发于儿童及青少年，外周血白细胞一般正常，C反应蛋白（CRP）可升高，降钙素原（PCT）多正常，可通过支原体核酸检测、支原体血清抗体检测等予以鉴别。 需要指出的是，支原体感染时，只有疾病急性期和恢复期双份血清抗体滴度4倍或4倍以上变化才有确诊价值。而感染后出现较早的特异性IgM抗体也往往在感染后的7~10天才转为阳性，特异性IgG抗体阳性的时间则更晚。因此在临床实际工作中，如果仅依靠血清特异性抗体检测诊断支原体肺炎，不利于早期诊断，需要结合核酸检测等其他实验室检查，帮助早期确诊。   治疗支原体感染，不同年龄用药有何差异？ 支原体感染的诊疗方案应根据年龄区别。在临床常规诊疗中，8岁以下儿童患者感染支原体时仅有大环内酯类药物可供选择。8周岁~18周岁以下儿童及青少年患者，使用四环素类药物（包括多西环素和米诺环素）治疗可取得满意效果，这是因为四环素类药物对肺炎支原体耐药率极低。而18周岁以上人群，如果确定是耐药菌感染，除了四环素类药物，还可以考虑使用氟喹诺酮类药物，例如左氧氟沙星、莫西沙星等。     小结 随着时间的推移，气候的改变，肺炎支原体感染的高峰终将过去。但预防肺炎支原体感染仍是我们需要关注的，庄鹏教授在采访最后，呼吁公众应养成良好的个人卫生习惯，在疾病流行期间尽量避免到人群密集和通风不良的公共场所，必要时戴好口罩。咳嗽、打喷嚏时使用纸巾捂住口鼻，注意手卫生和消毒。学校、幼儿园等场所要注意通风消毒，避免出现聚集性感染。希望通过大家的共同努力，安然度过此次支原体感染“大年”。     参考文献： 国家卫生健康委办公厅关于印发儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）的通知_国务院部门文件_中国政府网 (www.gov.cn) Lenglet A,...